结核病转诊单

年龄:﹍﹍﹍﹍(周岁)住址:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍县(区)﹍﹍﹍﹍﹍﹍乡(路)﹍﹍﹍﹍村(居委会)﹍﹍组户主姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍联系电话:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍病人工作单位:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍职业:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍转诊原因:1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗转诊日期:﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日转诊单位:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍转诊医生:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单(二联交当地结防机构)门诊或住院号:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍病人姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍性别:﹍﹍﹍﹍年龄:﹍﹍﹍﹍(周岁)住址:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍县(区)﹍﹍﹍﹍﹍﹍乡(路)﹍﹍﹍﹍村(居委会)﹍﹍组户主姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍联系电话:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍病人工作单位:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍职业:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍转诊原因:1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗转诊日期:﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日转诊单位:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍转诊医生:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍地址:杨峪河镇中心卫生院联系电话:0914---2281407﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单(三联病人携带转诊单到区疾控中心)门诊或住院号:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍病人姓名:﹍﹍﹍﹍﹍性别:﹍﹍﹍﹍年龄:﹍﹍﹍﹍﹍(周岁)住址:﹍﹍﹍﹍﹍﹍县(区)﹍﹍﹍﹍﹍﹍乡(路)﹍﹍﹍﹍村(居委会)﹍﹍组户主姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍联系电话:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍病人工作单位:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍职业:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍转诊原因:1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗转诊日期:﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日转诊单位:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍转诊医生:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍商州区疾控中心:名人街中段(邮政超市对面)进行专业诊断和治疗联系电话:0914----2985006