列表格中填写食品信息,可填写多行。Р食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。Р序Р号Р食品名称*Р食品Р分类1Р加工或包Р装方式2Р食品品牌Р生产厂家Р进食场所*Р进食场所类型3Р购买地点*Р购买地Р点类型3Р进食时间*Р进食人数*Р其他人Р是否发病*Р1Р 年月日时Р□是□否Р 年月日时Р□是□否Р 年月日时Р□是□否Р注:以下信息可用序号填写Р1、食品分类:Р1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类Р9、包装水(含桶装水)10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品Р15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品Р2、加工或包装方式:Р1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他Р3、进食或购买场所类型:Р 1、家庭 2、饭店(酒店) 3、食品店 4、街头食品5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店Р12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他Р七、生物标本采集Р是否采集生物标本:□是□否,如果“是”请于表格中填写标本信息Р序号Р样本编号*Р样本类型*Р样本数量及单位*Р采样日期*Р备注Р1Р□粪便□肛拭子□血液□脑脊液Р□呕吐物□暴露食品□其他Р 年月日Р□粪便□肛拭子□血液□脑脊液Р□呕吐物□暴露食品□其他Р 年月日Р□粪便□肛拭子□血液□脑脊液Р□呕吐物□暴露食品□其他Р 年月日Р八、病例附件Р九、填报机构信息Р医疗机构名称*: 接诊医生: 填表人: 填写日期: 年月日
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