没有的请在□内“×”):Р□1.先天性或风湿性心脏病、冠心病、肺心病、Р心肌炎等心脏疾病。Р□2.风湿、类风湿疾病及其病史。Р□3.肺结核、结核性胸膜炎及其病史。Р□4.慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等呼吸道系统疾病及其病史。Р□5.慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡等胃肠疾病及其病史。Р□6.肝炎及其病史。Р□7.慢性细菌性痢疾、流行性出血热及其病史。Р□8.四肢、脊柱、头颅等部位骨折、关节脱臼、头颅摔伤史。Р□9.颈、腰、腿及关节慢性疼痛史。Р□10.脱肛或大便带血、血尿。Р□11.手术史。Р□12.受过严重外伤,做过内眼手术。Р□13.夜盲史。Р□14.接受过角膜屈光矫正手术或OK镜治疗。Р□15.家族成员中有青光眼患者。Р□16.晕厥及晕厥前状态史。Р□17.癫痫、昏迷史。Р□18.脑、脊髓及周围神经损伤。Р□19.梦游史。Р□20.精神病史(本人及父系、母系三代亲属何时何医院诊断)。Р□21.遗尿病史。Р□22.晕车、晕船史。Р□23.眩晕史Р□24.耳鸣史。Р□25.鼻出血史。Р Р学生签名: 年月日Р家长Р确认Р签名Р家长(监护人)确认:Р Р上述情况填写属实。如有不符之处,愿承担一切责任,恪守诚信。Р家长签名(盖章): 年月日Р填写Р说明Р学校:填写全称XX省XX市X中学。Р家庭住址:例:北京市崇文区龙潭北里X楼X号。Р籍贯:填写到市(区)即可。Р家长确认签名:有病史者,家长要如实填写情况。例:□11手术史,在下方说明:X年X月做过X手术,愈后良好,无复发。无病史者,家长填写:“无上述病史”即可。Р原始病史与此调查表不符合而涉及标准者,按招飞有关规定处理。Р本调查表填写如有不实之处,责任自负。Р学生接到此表后,在一周之内寄回。Р此表用蓝黑或黑钢笔、签字笔填写,不得用圆珠笔或铅笔及红色笔填写。Р回信地址Р北京市崇文区光明路甲1号招飞中心体检科Р邮政编码Р100061
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