县乡、镇、街道年月日Р姓名Р性别Р出生年月Р体检号Р家庭住址Р病史调查项目Р调查Р结果Р病史调查项目Р调查Р结果Р有Р无Р有Р无Р癫痫、精神病史Р常晕车、晕船、反复发作眩晕症Р何时患过肝炎Р脑震荡、脑外伤后遗症Р肾炎、泌尿系统结石Р颅脑、胸腹腔等手术史Р遗尿、梦游病史Р常腰痛、腿痛、关节痛Р脑炎、脑膜炎后遗症Р骨折和习惯性脱臼史Р慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核Р夜盲症Р慢性腹泻、常腹痛或腹部绞痛史Р性病(梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病)史Р血吸虫病、疟疾、流行性出血热Р与麻风病人密切接触史(同吃、同住)Р胃、十二指肠溃疡、炎症、胆道及胰腺疾病Р吸毒史Р调查意见Р民兵连长Р应征青年签名Р卫生院医生Р应征青年家长Р村委会(街道居委会)意见:Р盖章Р年月日Р乡、镇(街道)征兵领导小组审核:Р盖章Р年月日Р注Р1、病史调查项目中所列疾病,在“有”、“无”处用打“√”表示。Р2、病史调查项目由区、乡(镇)卫生院长(或医师)负责询问和填写,民兵连长负责核实。
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