江苏省卫生计生行政许可

写完毕,将申请表和所附材料送交实际生产企业所在地的设区的市级卫生计生行政部门。产品名称产品类别产品规格或型号申请单位申请单位地址实际生产单位实际生产单位地址联系人申请类别□新证□延续电话所附资料:(新证):□江苏省卫生计生行政许可申请表;□市级卫生计生行政部门现场审核意见;□产品材料及配方;□饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件;□生产工艺流程及简图;□生产厂区平面图(包括检验室、原料仓库、成品仓库)、生产车间平面图;□生产设备和检验设备清单;□产品执行标准(经备案的企业标准原件);□产品卫生学检验报告原件;□产品质量检测报告(仅限塑料及有机合成管材、管件);□产品标签(铭牌)、说明书(样稿);□产品彩色照片;□工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明(或租赁证明);□委托生产的,应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。所附资料:(延续):□江苏省卫生计生行政许可申请表;□市级卫生计生行政部门现场审核意见(近一年内)□产品材料及配方;□饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件;□生产工艺流程及简图;□产品执行标准(经备案的企业标准原件);□近一年内卫生监督机构封样的产品卫生学检验报告原件;□产品质量检测报告(仅限塑料及有机合成管材、管件);□市售产品包装(含产品标签);□市售产品说明书;□卫生许可批件原件。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合规范、标准的规定要求。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请单位法定代表人/负责人(签章)(签字)年月日产品技术参数产品说明主要成份或部件使用范围注意事项其它需要说明的问题