开平市重度残疾人居家托养服务资助申请表Р申Р请Р人Р基Р本Р情Р况Р姓名Р性别Р出生年月Р大一寸Р免冠照Р籍贯Р残疾证号码Р残疾类别Р及级别Р级Р家庭地址Р自理能力情况Р□能自理□部分自理□不能自理Р健康状况Р□好□一般□差Р婚姻状况Р□未婚□已婚□离婚□丧偶□其它Р居住类型Р□独居□与父母同住□与配偶同住□与儿女同住□其它Р家Р庭Р成Р员Р情Р况Р姓名Р年龄Р关系Р健康状况Р工作单位Р月收入(元)Р家庭照顾能力:Р个人收入来源Р(可多选)Р□病退金□退休金□低保生活津贴□重度护理补贴Р□低保金□养老金□其他□无Р家庭经济状况Р□低保家庭□低收入家庭Р□低保边缘(指人均月收入在低保线160%以下)的家庭Р个人参保情况(可多选)Р□职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□职工养老保险Р□城镇居民养老保险□商业保险□没有Р居家养护服务需求内容Р(可多选)Р□协助外出 □家居清洁 □协助做饭□用品代购 Р□社工服务□心理咨询□义工服务□生活自理能力训练Р□其他服务需求Р上述服务Р需求原因Р(服务对象或监护人填写)Р 申请日期:Р村(居委)初审意见Р Р (盖章)Р 年月日Р镇(街道)残联复审意见Р (盖章)Р 年月日Р服务需求评估意见(初步)Р Р 服务机构(盖章)Р 年月日Р市残联Р审批意见Р (盖章)Р 年月日Р本表一式三份,申请人(监护人)、属地残联、服务机构各一份。
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