东湖区居家养老服务申请表Р街道社区编号:Р姓名Р性别Р出生年月Р民族Р身份证号码Р住址Р Р邮编Р电话Р参加工作时间Р原工作单位Р电话Р婚姻状况Р已婚( ) 未婚( ) 丧偶( )Р养老生活经费来源Р本人月收入元Р子女亲属月补贴元Р社会月救助元Р配偶月收入元Р其他月收入元Р遗属月补助元Р健康及患病情况Р生活自理能力Р基本自理( )Р半自理( )Р不能自理( )Р家庭联系人Р姓名Р称谓Р家庭住址Р联系电话Р老者现状Р60周岁以上的社会“三无人员”( )Р60周岁以上,享受低保、特困家庭中不能自理或部分不能自理的老年人( )Р60周岁以上的重点优抚对象( )Р90周岁以上,家庭人均收入低于南昌市最低工资线的老年人Р申请服务内容Р送时Р生活料理:代购物品( ) 做饭送饭( ) 整理卫生( )Р精神慰籍:读书读报( ) 聊天( )Р商定Р生活料理:代购物品( ) 做饭送饭( ) 整理卫生( )Р精神慰籍:读书读报( ) 聊天( )Р服务方式Р日托服务Р上门服务Р服务时间Р每月天数Р昼夜Р白天Р月累计时间Р(小时)Р上午Р下午Р备注Р送时服务每月八小时,政府按户每小时6元标准提供资助48元;Р商定服务由服务对象(申请人)向居家养老服务中心支付服务费。Р申请服务项目、服务时间及Р服务补助要求Р申请人签名Р年月日Р社区居委会Р意见Р(公章) 经办人签名Р年月日Р街道审核意见Р(公章) 经办人签名分管领导签名Р年月日Р区居家养老服务中心Р审批意见Р(公章) 经办人签名分管领导签名Р年月日
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