南昌大学一附院新药申购审核登记表Р Р 药物类别:Р药品名称Р商品名Р生产企业Р规格Р单位Р剂型Р零售价Р日均治疗费Р批准文号Р质量检测标准Р联系人电话Р药品生产许可证Р有无Р公费Р医疗Р是Р否Р医保Р品种Р甲类(序号): Р乙类(序号):Р药品经营许可证Р有无Р招标品种Р是(编号: 中标价: 零售价: ) 否Р委托书Р有无Р药品检测报告单Р有无РGMP证书Р有无Р物价批文Р有无Р进口药品注册证Р有无Р递表时间Р成分、Р组成、Р适应症Р及药理Р作用Р我院Р相同或Р类似Р品种Р品名Р规格Р剂型Р零售价Р日均费用Р生产企业Р是否淘汰Р申购Р科室Р意见Р?科主任签名:Р药学部Р意见Р签名:Р医院药物治疗Р学与药事管理Р委员会意见Р签名:Р申请理由(该药国内外使用情况、药物进展、与本学科关系等,并附参考文献)
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