上海市红十字会造血干细胞移植患者救助申请表Р 编号: Р患者姓名Р性别Р出生年月Р身份证号Р户籍地址Р 区(县) 街道居委Р 路弄号室Р邮编Р患者及家庭成员Р基本情况Р姓名Р年龄Р工作单位(学校)Р联系电话或手机Р月收入(元)Р家庭人口Р 人Р家庭人均月收入Р委托(或法定监护人)联系人: 与患者关系: 联系电话: Р联系地址: 邮编: EMAIL地址:Р本人承诺,所提供的各类证明材料及填写信息均真实、有效,如存在不实之处,愿意承担相关责任。申请人签名申请日期: 年月日Р以上由患者或法定监护人填写Р初审意见Р负责人单位盖章年月日Р复核意见Р负责人单位/部门盖章年月日Р审核意见Р 负责人单位/部门盖章年月日Р申请人需提供的材料:1、移植定点医院出具“造血干细胞移植证明”;2、街(镇)或单位出具的本人及家庭成员收入证明;3、身份证、户籍证明(或学籍证明)复印件;4、高分辨配型报告复印件。Р区(县)红十字会或高校红十字会收款帐号: Р附件2Р造血干细胞移植证明Р 编号: Р患者姓名Р性别Р出生年月Р移植医院Р床位号Р入院时间Р患病年限Р疾病名称Р(请填写中文全称)Р是否纳入医保Р□是□否Р造血干细胞类型Р□外周血□骨髓□脐带血Р造血干细胞来源Р□非血缘关系□血缘关系□自体Р 配型情况Р□6个位点□5个位点□4个位点□3个位点Р病历简介Р造血干细胞输注日期Р第一次输注:Р第二次输注:Р移植后情况Р医生签名: 联系电话: 传真:Р 移植医院(公章):Р 年月日Р备注: 本表由移植医院的医生填写。
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