应征公民走访调查表

应征公民走访调查表Р 县(市、区)Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р学历Р政治Р面貌Р现住址Р乡(镇、街道) 村(社区) 号Р一、应征公民本人是否有以下病史:Р1、癫痫,精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症。Р2、经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕病, 重度晕车、晕船史。Р3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病,糖尿病,癌症。Р4、近5年内患过肝炎,其他血液或免疫类疾病。Р5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病。Р6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血,哮喘,贫血。Р7、慢性腰腿痛,关节痛,腰间盘突出,手术史,外伤史,骨折史。Р8、慢性病,近1年内经常生病影响学习或劳动。Р9、其他不适宜服兵役的疾病史。Р二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。Р本人和家长意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负)Р有无以上病史: 如有是否已治愈: Р是否自愿参军: 本人签名: 家长签名: Р调查情况(含现实表现):Р调查人签名:Р责任人签名: 基层武装部(盖章) 年月日Р说明:调查表留存县级征兵办公室备查,5年内不得销毁。Р新兵家访表Р姓名Р民族Р出生年月Р籍贯Р户口性质Р联系方式Р政治面貌Р家庭详细地址Р学历及毕业Р时间Р就读学校Р入伍前职业Р专业特长和兴趣爱好Р入伍动机Р家长意见Р病史情况Р邻居对征集对象评价Р村、居委会对征集对象评价Р毕业学校对征集对象评价Р派出所意见Р家访综合结论Р走访干部是否出示Р《廉洁征兵监督卡》Р 备注:此表一式两份,一份随政审材料放入新兵档案,一份留人武部存档(保存时限为5年)Р走访干部联系电话走访时间Р部职别及姓名(军线和手机)