应征公民走访调查表Р Р__________县(市、区) Р姓名性别年龄照片Р民族学历政治面貌Р现住址乡(镇、街道) 村(社区) 号Р一、应征公民本人是否有以下病史: Р1、癫病、精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症。Р2、经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕病,重度晕车、晕船史。Р3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病,糖尿病,癌症。Р4、近5年内患过肝炎,其它血液或免疫类疾病。Р5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病。Р6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘,贫血。Р7、慢性腰腿痛,关节痛,腰间盘突出,手术史,外伤史,骨折史。Р8、慢性病,近1年内经常生病影响学习或劳动。Р9、其他不适宜服兵役的疾病史。Р二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。Р本人和家长意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负): Р有无以上病史:____________ 如有是否已治愈:____________ Р是否自愿参军:____________ 本人签名:_________ 家长签名:_________ Р调查情况(含现实表现): Р Р Р调查人签名: Р Р Р责任人签名: 基层武装部(盖章) 年月日Р Р Р说明:调查表留存县级征兵办公室备查,5年内不得销毁。
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