免疫血清学检测申请单РXX/JL-12Р申请单位: 电话: Р标本采集日期: 送检日期: 送检医师:Р被检者概况Р姓名: 性别: 年龄: 民族: 住院号: 标本编号: Р临床诊断和主要症状: Р输血史Р输血次数: 末次输血日期:Р输血反应症状: Р妊娠史Р孕周: 产/孕/流产史: Р医院检测结果РABO定型: Rho(D): 其它血型:Р直接抗人球蛋白试验: 抗体筛查:Р血小板计数: 血红蛋白含量: 其它: Р申请鉴定项目Р□ ABO血型鉴定Р□ Rh定型Р□ Rh分型Р□不规则抗体筛查/鉴定Р□交叉配血Р配血种类Р□自免溶贫/溶血性输血反应可疑Р□新生儿溶血病检测Р配血量 UР□直接抗人球蛋白试验Р□产前抗体筛查Р□其它Р□血小板抗体检测Р□血小板交叉配血配血量治疗量Р注意:1. 送检标本原则上至少要求不抗凝血5 ml和EDTA抗凝血3 ml。Р 2. 新生儿溶血病检查,请同时送新生儿、父亲、母亲血标本。Р 3. 输血反应检查,请同时送受血者输血前,输血后血样以及所输血液的留样,并附详细反应记录。Р 4. 请仔细填写本表,标签好血标本,申请表和标本同时送济宁市中心血站血型参比实验室,否则恕不接受检查。Р以下内容由血站人员填写:Р标本质量: 标本接收人: 接收日期:Р血型参比实验室标本接收人: 接收日期:
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