湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销申请表(一)申请人信息身份证号申请人签名联系电话申请时间(二)献血者信息姓名性别身份证号献血证号联系电话献血日期献血地血站献血量(三)用血者信息姓名性别身份证号与献血者关系就诊医疗机构诊断结果用血日期用血品种用血金额用血数量发票编号联系电话(四)就诊医疗机构审核意见经审核,报销资料符合相关要求。单位(签章):年月日经办人签名联系电话(五)献血地血站审核意见经核实,该献血者在我站曾参加无偿献血,献全血(ml)献机采(治疗量)。报销相关资料符合要求,报销金额元。经办人签名单位(签章):年月日(六)收款银行收款姓名收款账号收款人电话注:1.申请表(一)、(二)、(三)、(六)由申请人填写;2.申请表由就诊医疗机构审核盖章后并扫描上传;3.申请表由献血地血站审核后打印存档。湖南省卫生和计划生育委员会制
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