附件2:Р?中科院合肥物质科学研究院医院?Р病历复印申请单Р申请人姓名Р性别Р年龄Р与患者关系Р申请人身份证Р申请人单位Р住址Р患者姓名Р性别Р年龄Р住院号Р病历来源Р□门诊病历□归档病历□运行病历Р复印病历目的Р复印内容Р请在项目后打钩Р1、病历首页□Р2、门(急)诊病历□Р3、住院志(即入院记录) □Р4、体温单□Р5、医嘱单□Р6、化验单(检验报告) □Р7、医学影像检查资料□Р8、特殊检查(治疗)同意书□Р9、手术同意书□Р10、手术及麻醉记录单□Р11、病理资料□Р12、护理记录□Р13、出院记录□Р14、其他□Р复印份数Р复印总页数Р申请人签字:Р复印人Р主管医生签字:Р科主任签字Р医务科意见Р复印时间Р注:该申请单在病案室留存。