武汉市危险废物转移申请表档案编号:危险废物移出单位:企业法人代码:□□□□□□□□-□(□□)单位地址:邮编:□□□□□□法定代表人:联系电话:联系人:固定电话:移动电话:危险废物名称:危险废物类别:HW□□主要有害成分及含量:转移数量:吨形态:固态□半固态□液态□其它□危险特性:毒性□易燃性□爆炸性□腐蚀性□传染性□其它□包装方式:申请转移理由:(盖章)转移时间:年月日至年月日止危险废物接受单位:单位地址:邮编:□□□□□□联系人:固定电话:移动电话:经营许可证号:经营类别:处理处置方式:是否有运输资质:是□否□(盖章)危险废物运输单位:单位地址:邮编:□□□□□□联系人:固定电话:移动电话:运输证编号:运输车辆牌号:(盖章)移出地区级环境保护行政主管部门意见:(盖章)年月日移出地市级环境保护行政主管部门意见:(盖章)年月日注:本表一式四份。
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