成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表

编号:Р成都市志愿无偿捐献遗体Р申请登记表Р申请人姓名:Р家庭住址:Р通讯地址:Р联系电话:Р邮政编码:Р成都市红十字会制Р申请书Р为支持祖国医学事业的发展,我志愿无偿Р捐献自己的遗体。Р申请人签章:Р年月日Р申请人姓名: 性别: 民族:Р籍贯: 出生年月:Р主要职业: 身份证号码:Р工作单位:Р健康状况(如患有疾病,请注明疾病名称):Р近亲属同意书Р我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为,为医学事业发展做出贡献。Р近亲属签字:Р 1、(与申请人关系)2、(与申请人关系);Р 3、(与申请人关系)4、(与申请人关系);Р 5、(与申请人关系)6、(与申请人关系);Р Р 年月日Р申请人附注:Р1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动:(愿意、不愿意)Р2、遗体捐献信息是否需要保密:(是、否)Р遗体捐献执行人姓名Р民族Р性别Р籍贯Р出生年月日Р职业Р身份证号码Р家庭住址Р联系电话Р与申请人关系Р执行人意见:Р 执行人签章:Р 年月日Р变更记录:Р遗体接收站意见:Р 年月日Р申请人备注:Р 年月日Р说明Р1、填写本申请登记表一式两份,字迹工整;Р2、交申请表时,请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件;Р3、家庭住址按常住地址填写完整;Р4、要求撤销登记的,应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡,到原登记机构办理撤销手续;Р5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容,务请及时与登记机构联系;Р6、申请人逝世后,请执行人在4小时内通知接收站或登记机构,商量具体接受事宜。Р登记机构名称:Р地址:Р联系电话:Р遗体接收站名称:Р地址:Р联系电话:Р成都市红十字会咨询电话:028-86254919Р郫县红十字会咨询电话:028-87862979