志愿无偿捐献遗体登记表Р档案号: 年月日Р姓名Р性别Р民族Р出生年月Р籍贯Р文化程度Р职业Р工作单位Р参加工作年月Р单位地址Р联系电话Р本人住址Р联系电话Р居委会地址Р联系电话Р本人工作生活简历Р本人既往病史Р本人具体要求Р直Р系Р亲Р属Р姓名Р亲属Р关系Р是否Р同意Р本人Р签名Р工作单位及地址Р联系电话Р家属具体要求Р Р年月日Р接受单位意见Р年月日Р咨询日期Р交材料办理手续日期Р接收日期Р编号Р存放位置Р备Р注Р 邮寄或上交申请书与登记表时,须交1份身份证复印件和1张二寸近照Р通讯地址:宁夏银川市北京中路61号信通大厦宁夏红十字会业务处邮编:750011Р 宁夏医科大学遗体捐献工作站邮编:750001 Р宁夏红十字会联系人:陈卫东联系电话:0951 5166103Р宁夏医科大学联系人:秦毅联系电话:13995373539
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