Р家庭住址Р(户口所在地)Р固定电话Р常住地址Р手机Р工作单位Р联系电话Р职业Р身份证号码Р其他证件号码Р健康状况Р捐献意愿Р同意自愿无偿捐献遗体□同意自愿无偿捐献角膜□Р是否同意遗体由利用单位统一火化处理Р是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动Р愿意□不愿意□Р志愿者简介Р遗体捐献申请书Р我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业,为祖国的医学教育和提高疾病防治水平,贡献自己最后的一份力量。Р请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理遗体捐献手续。Р Р 此致Р敬礼Р Р 申请人Р 年月日Р执行人(近亲属代表意见)Р 我赞同申请人的意愿,同意做他(她)的执行人,与登记机构保持联系。在申请人去世后的24小时内,及时通知登记机构办理遗体交接手续,并同意遗体在利用完后,由遗体利用所单位统一火化处理。Р Р 执行人签章Р年月日Р近亲属同意签名栏Р姓名Р性别Р年龄Р与申请人关系Р联系电话Р签名Р申请人附注:Р 年月日Р变更记录:Р 年月日Р撤销记录:Р 年月日Р登记(接受)单位意见:Р Р 年月日(盖章)Р遗体利用单位签收备案:Р 年月日(盖章Р)Р填表说明Р填写申请登记表一式三份,字迹工整;Р填好表后,将申请登记表交给登记机构,请附四张免冠一寸相片;Р职业:主要填写从事的工作;Р户口所在地:按户口薄上的地址填写完整;Р常住地址:按经常居住的地址填写完整;Р因搬家或其他原因需变更地址的,可到原登记机构申报;Р要求撤销登记的,应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。Р遗体捐献者去世后,执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构,如原登记机构或利用单位有特殊情况,可先送往殡仪馆保存,再通知原登记机构办理捐献手续。Р登记机构名称:Р地址:Р联系电话: 邮政编码:Р工作时间:上午:8:30-11:30; 下午:2:30-5:00时;周六、周日值班电话:
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