医嘱一项扣5分Р5.4手术病人没有填写手术护理记录单扣2分Р5.5违法执业一人扣5分Р注:合格病历分数≥应得分*90%Р检查者: 年月日Р承医附院承钢分院护理文件书写质量评价标准Р科室: 患者姓名: 病案号: 得分:Р评价要点Р分值Р扣分Р标准Р扣分内容Р6.危重症护理记录单Р6.1眉栏、页码:字迹清楚,填写齐全、正确、无空项;Р6.2日期、时间填写格式正确、规范;Р6.3病情观察准确、真实,记录简明扼要、重点突出,治疗、护理措施记录及时、体现连续性,每班有小结、24小时有总结;记录频次符合医嘱、病情需要;Р6.4各项监测数据记录正确、及时,与医嘱、患者情况相符,无漏项;Р6.5每次记录有签名,签名规范。Р30分Р记录内容与实际不符一处扣1分,Р监测数据不正确出入量不准确一项扣2分,Р其它一处不正确-0.5分。Р7.手术护理记录单Р7.1眉栏正确填写各项内容、无空项,字迹清楚;Р7.2器械敷料清点准确、真实填写器械、敷料名称与数量,无涂改;Р7.3护士签名:术后巡回护士即时完成记录,器械护士与巡回护士签名清楚,规范、无涂改。Р10分Р器械敷料清点,记录不准确一项扣2分,Р其它1处不正确扣2分。Р8、护士交班报告Р8.1眉栏、页码、日期、时间:字迹清楚,填写齐全、正确、无空项、用笔颜色正确,无涂改。Р8.2记录内容、签名:交班顺序正确,能反映患者病情动态变化。无不正确涂改,签名完整、清楚,不能代签。Р10分Р交班内容不能反应动态变化扣1分,其它一项不正确扣0.5分Р9. 单项扣分内容Р9.1伪造数据一项扣2分Р9.2未按规范要求正确修改记录一处2分Р9.3执行错误医嘱一项扣5分Р9.4手术病人没有填写手术护理记录单扣2分Р9.5违法执业一人扣5分Р注:合格病历分数≥应得分*90%Р检查者: 年月日Р本页为著作的封面,下载以后可以删除本页!Р【最新资料 Word版可自由编辑!!
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