中小学教师体检表Р姓名Р年龄Р性别Р一寸Р照片Р民族Р婚否Р籍贯Р现住所Р联系方式Р既往病史Р眼Р科Р裸眼Р视力Р右:Р矫正Р视力Р右:矫正度数Р医师意见:Р签名:Р左:Р左:矫正度数Р色Р觉Р检Р查Р彩色图案及彩色数码检查:Р色觉检查图名称:Р单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)Р红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )Р眼病Р Р内Р科Р血压Р/mmHgР心脏及血管Р医师意见:Р签名:Р营养状况Р神经系统Р呼吸系统Р腹部器官Р肝脾肾Р其它Р外Р科Р皮肤Р面部Р关节Р医师意见:Р签名:Р脊柱Р四肢Р颈部Р其它Р耳鼻喉Р听力Р左耳米Р右耳米Р医师意见:Р签名:Р嗅觉Р耳鼻咽喉Р口腔科Р唇腭Р是否Р口吃Р医师意见:Р签名:Р牙齿Р(齿缺失)Р其它Р胸部透视Р医师签名:Р化验Р肝功: Р医师意见签名:Р心电图Р医师意见签名:Р体检结论:Р主检医师签名:Р 年月日(医院盖章)Р说明:1、“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。Р2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因。
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