、入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。Р病程记录内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。Р(1)首次病程记录由经治医师或值班医师书写,应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录抢救时间应当具体到分钟。手术记录由手术者书写,应当在术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。Р(2)疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次病程记录,均应详细地填入病程记录内。Р出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
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