过,详细记录于病历中。但若有新情况,应加以补充。七、表格式病历的书写要求与格式: (一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。(二)表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求: (一)病程记录:入院后的首次病程记录,在病人入院后由住院医师或值班医师及时完成,应包括主要临床症状和体征, 实验室检查, 诊断和诊断依据, 初步诊疗计划, 重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征) 、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由, 各种会诊意见, 对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录, 一般病人每 l~ 3 天记录一次.慢性患者可 5 天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。(二) 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结, 均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。(三) 凡移交患者的交班医师均需作出交班小结, 接班医师写出接班记录, 阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。(四) 凡决定转诊、转科或转院的患者, 住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医疗护理部或业务副院长批准。(五) 出院记录和死亡记录应在 24 小时内完成, 出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划, 由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外, 应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因. 由经治医师书写或当班医师书写, 主治医师审查签字。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
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