清创□保持皮肤清洁干燥Р跌倒坠床危险度评分______分,总分≥3分属高度危险,采取护理措施:□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒标识□使用约束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他Р肌力评估_____级Р评估时间: 年月日时分Р病人/家属______________ 责任护士_____________ 护士长_____________Р(一)Glasgow昏迷评分:Р睁眼反应计分Р语言反应计分Р运动反应计分Р自动睁眼 4Р回答正确 5Р遵嘱活动 6Р呼唤睁眼 3Р回答错误 4Р刺痛定位 5Р刺痛睁眼 2Р语无伦次 3Р躲避刺痛 4Р无反应 1Р只能发声 2Р刺痛肢曲 3Р不能发声 1Р刺痛肢伸 2Р不能活动 1Р(二)肌力评分:Р0级完全瘫痪,不能做任何自由运动Р1级仅有肌肉轻微收缩,可能只能被触及Р2级肢体能在床上平行移动,不能对抗重力Р3级肢体可以克服重力,能抬离床面,但不能对抗阻力Р4级肢体能做对抗中等外界阻力的运动Р5级肢体肌力正常,运动自如Р(三)疼痛评分:Р0:无痛□;1~3:轻度疼痛□;4~6:中度疼痛□;7~10:重度疼痛□Р(四)跌倒坠床危险度评分:Р项目Р病情Р计分Р得分Р年龄Р>65岁或<10岁Р1Р意识Р认知异常Р1Р感觉Р视觉、听力异常Р1Р精神Р躁动、躁狂Р4Р重度抑郁、焦虑Р4Р行动Р需要协助(人或物)Р1Р药物Р使用(利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等)Р1Р既往史Р有跌倒、坠床史Р1Р实际分值Р(五)压疮评分:Р评分内容Р评分依据Р1分Р2分Р3分Р4分Р皮肤的感觉程度Р完全丧失Р严重丧失Р轻度丧失Р未受损害Р皮肤的潮湿情况Р持久潮湿Р十分潮湿Р偶尔潮湿Р很少发生Р身体的活动程度Р卧床不起Р局限于床上Р偶尔步行Р经常步行Р改变体位的能力Р完全不能Р严重受限Р轻度受限Р不受限Р通常摄食状况Р恶劣Р不足Р适当Р正常Р摩擦力和剪切力Р有Р有潜在危险Р无
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