卫生技术人员进修申请表进修科室姓名选送单位填表日期姓名性别出生年月学历政治面貌现从事专业职称本专业工作年限工作时间申请进修专业进修期限取得医师执业证书时间医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别执业范围现在工作单位、地址邮编联系方式( 手机、固定电话) 主要学历起止年月学校名称主要工作经历起止年月工作单位名称职务英语水平本人专业水平与进修目的(请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间) 申请者签名___________________ 选送单位意见负责人签字(必需): ________________ 部门: _______________________ (单位盖章) 日期: _________ 年____ 月____ 日接受单位意见接受科室意见: ________________ 科主任签字: ________________ 管理部门意见: ________________ (单位盖章) 日期: _________ 年____ 月____ 日备注 1. 进修联系部门为上海市第十人民医院科教处,电话/ 传真: 021-66301051 ; 2. 进修具体要求参见《上海市第十人民医院进修人员报到须知》; 3. 汇款账号:上海市第十人民医院 31001507000050015304 建设银行虹口支行
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