果:Р样品名称及Р检验项目Р检查时间Р月日时Р检验结果Р血常规1РWBC (109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)Р血常规2РWBC (109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)Р大便常规РELISA检测РPCR检测Р血清(第1份)Р血清(第2次)Р其它检查Р五、流行病学:Р1、发病前3天有无接触同类病人:a有 b.无□Р 接触方式:a.同吃b.同住c.同活动□Р 最后接触时间:: 月日时Р 密切程度:a.非常密切 b.密切c.一般密切□Р 有无接触过患者呕吐物或粪便:a有 b.无□Р 最后接触时间: 月日时Р有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内:a有?b无□Р有无共用厕所:a有?b无□Р最后接触时间: 月日时Р2、同住人,发病人(不含患者本人)Р若有,家庭发病情况为:Р姓名Р性别Р年龄Р发病时间Р(具体到小时)Р接触Р方式Р与患者Р关系Р是否接触Р呕吐物Р注:性别:a.男b.女;Р接触方式:a.同吃b.同住c.同活动;Р是否接触过同类病人呕吐物:a.是 b.否Р3、发病前72小时内摄入的食物(包括食品、饮料、酒和水果等)Р日期Р早餐Р午餐Р晚餐Р备注Р今天Р食物名称Р数量Р时间Р地点Р昨天Р食物名称Р数量Р时间Р地点Р前天Р食物名称Р数量Р时间Р地点Р4、72小时前饮水史: Р饮用水来源:a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它□Р5、其它可疑食物摄入情况:Р产品名称Р产品商标Р生产日期/批号Р生产厂名Р进食时间Р进食场所Р进食量Р6、近1个月内免疫接种情况(学生、幼儿填写): Р疫苗种类(名称)Р接种时间Р接种地点Р疫苗种类(名称)Р接种时间Р接种地点Р7、生活习惯Р 7.1、饭前便后洗手: 1.是 2.否□Р7.2、喜吃生冷食: 1.是 2.否□Р8、其他情况:Р Р Р Р调查者签名: Р调查单位: Р调查时间: 年月日时
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