申领失业保险金期间失业人员参加职工基本医疗保险登记表Р身份证号码Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р姓名Р Р社会保障卡号Р Р就业失业登记证编号Р Р原工作单位Р Р医疗Р保险卡号Р家庭Р住址Р Р联系电话Р Р失业前参加医疗保险类型Р职工医疗□Р居民医疗□Р灵活就业医疗□Р未参加医疗□Р失业前参加职工医疗保险缴费截止时间Р 年月Р领金期间参加职工基本医疗保险起止时间Р 年月Р起Р 年月Р止Р失业人员本人签字Р Р签字时间Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р失业保险经办机构签章Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р经办人:Р Р Р Р年Р Р月Р Р日Р说明:失业保险经办机构只负责为领取失业保险金期间的失业人员缴纳职工基本医疗保险费(含个人账户),停止领取失业保险金后经办机构停止为其缴纳医疗保险费,并按规定相应参加职工医保、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
全文预览
