失业保险金申领登记表就业创业证编号:?填表日期:年月日身份证号码姓名性别□1、男□2、女联系电话失业前工作单位原工作岗位家庭住址户口所在地居委会参加工作时间年月日失业时间年月日社会保障卡开户银行及帐号以上由失业人员本人用蓝黑水笔如实填写,有选项的栏目请在□上打“√”;失业人员签名:用人单位盖章(填写)申领人基本情况参加工作时间实际缴费年限视同缴费年限合计缴费年限年月至年月年月至年月年月至年月单位(个人)缴纳失业保险金起止年月年月至年月累计缴费年限年月缴费年限合计个月,其中,实际缴费年限个月,视同缴费年限个月核定期限自年月起至年月止核定领取期限个月其中:上次核定剩余个月,本次核定个月待遇开始时间年月待遇截止时间年月失业保险金标准元/月代缴职工医疗保险金标准元/月一次性求职创业补贴元其他:经办人:年月日审核人:年月日审批人:年月日备注
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