由于不良事件造成的不良后果。Р3、发生不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。Р4、发生不良事件应在24小时内上报护理部(警告事件立即上报),并填写《护理不良事件报表》。Р5、护士长及时进行调查,组织科室有关人员讨论,进行原因分析,总结经验教训,提出防范措施,并进行详细的记录。Р6、对发生不良事件的个人隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。Р7、护理不良事件分4级。Р警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性丧失。Р不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Р未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者造成机体与功能任何损害。Р隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。Р平舆县人民医院手术室Р手术室交接班制度Р1、手术室护士实行24小时轮流值班制,值班人员履行值班职责。Р2、每天晨会集体交接班,全体医护人员参加,一般不超过20分钟。由夜班护士详细报告急诊手术患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长作必要的总结并布置当天工作。Р3、交班者应于交班前将本班工作完成,若因特殊情况未完成工作时,应说明原因,请接班者继续完成。Р5、接班前发生的问题由交班者负责,交班后发生的问题由接班者负责。Р6、对规定交接班的特殊限药、高值耗材及手术器械、仪器设备等当面交接清楚并签字。Р7、除每天集体交接班外,各班次均需按时交接。接班者应提前10~15min到科室,清点应接物品,并做好各项登记。Р8、交班内容:Р(1)患者方面:手术科室、患者姓名、年龄、性别、手术时间、诊断、体位、手术情况、生命体征及输液处是否有外漏外渗情况;输血量、药物使用情况等应分别交接清楚。Р (2)用物交接:备用柜钥匙,仪器设备、器械数量及功能状态。Р (3)值班期间发生的特殊情况。Р平舆县人民医院手术室Р 2014年元月