《医师资格证书》(新人)信息勘误申请表姓名性别6个月内大一寸免冠正面彩色登记相(粘贴)出生日期民族毕业院校学历身份证号码工作单位通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别:1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□医师级别:1、执业医师□2、执业助理医师□原医师资格证书编码:勘误项目:错误信息:正确信息:出错原因:申请人手写签名:年月日以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见:负责人签名:年月日县(区)级卫生行政部门审核意见:年月日地级以上市卫生行政部门审核意见:年月日注:1、请在选择项后的“□”中打√;2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写;《医师资格证书》(新人)信息勘误申请材料目录一、《医师资格证书》(新人)信息勘误申请表(一式二份)二、个人申请书(需有申请人手写签名)三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》四、身份证复印件五、勘误所需其他证明材料六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注:1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。2、其中第一、二项请提交原件。3、第三、四、五项请核验原件,并加盖验证章,提交复印件。4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。5、邮寄地址:广州市先烈南路17号广东省卫生厅医师资格考试办公室,邮编:5100606、联系人:卢建枫,联系电话:020-83802684
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