户籍地计划生育证明

户籍地计划生育证明Р基本情况Р姓名Р性别Р民族Р出生年月Р婚姻状况Р结婚年月Р身份证号码Р户籍地详细地址Р(夫)Р男Р 年月Р 年月Р(妻)Р女Р 年月Р 年月Р生育(收养)子女情况Р违法生育处理情况记录Р孩次Р姓名Р性别Р出生年月Р政策内/外Р违法生育子女个,应征收社会抚养费元;于年月日,下达了征收社会抚养费决定书; 截止到年月日,已征收社会抚养费Р 元;(□是、□否)结案,结案时间年月日。Р1Р□男□女Р 年月Р□内□外Р2Р□男□女Р 年月Р□内□外Р3Р□男□女Р 年月Р□内□外Р4Р□男□女Р 年月Р□内□外Р现有子女数: 人是否领取独生子女证明:□是□否Р户籍地乡镇(街道)卫计办联系人: 联系电话: Р户籍地证明意见Р户籍地村(居)委会(或单位)意见Р户籍地乡镇(街道)卫计部门Р意见Р户籍地县级卫计部门意见Р经办人签名:Р 年月日(盖章)Р经办人签名:Р 年月日(盖章)Р经办人签名:Р 年月日(盖章)Р说明:Р1、本表为我株洲市统一的户籍地计划生育证明,审查对象须要按照要求如实填报相关内容,并加具户籍地村级、乡级和县级三级卫计部门意见及单位公章;Р2、如申请人户籍地另有格式,亦可按当地格式出具计划生育证明,但须包括以下内容:Р(1)基本资料:本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、户籍地址、身份证号码。Р(2)婚姻状况:包括“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离异”,注明结婚日期。Р(3)生育情况:已生育子女的注明生育子女数量,各子女的出生日期和政策属性,健康状况包括“健康”、“病残”、“死亡”;未生育子女的,注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。Р(4)是否违反计划生育政策:如违反计划生育政策,注明社会抚养费征收决定书发出的日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否结案及结案时间。Р(5)相关卫计部门加具意见并盖公章。