山东大学网络教育招生报名表Р姓名Р性别Р出生年月Р照片Р民族Р籍贯Р政治面貌Р证件类型Р身份证□军官证□其他□Р证件号码Р手机号码Р联系电话РE-mailРQ Q号码Р联系详址Р执业药师资格证书Р有□Р无□Р证书批准日期Р证书编号Р现有学历Р高中□中专□专科□本科□Р毕业院校Р毕业证号Р工作单位Р报考专业Р报考层次Р高起专□专起本□Р备注Р Р本人Р声明Р本人承诺以上提供的所有信息和资料真实可靠(特别是毕业证),如证书Р有任何虚假和不实的情况,一经发现网络学院有权取消学籍,对不符合报考条Р件的考生,不颁发毕业证书。本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任;Р网络学院及其校外学习中心不承担任何责任。Р学生签名:Р注: 1. 填表人应对本表所填写内容的真实性负责,并对所填内容签字确认。Р2. 此表一式两份,由学习中心存档。Р 填表日期:___ 年____月____日
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