医师定期考核机构信息登记表

垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭Р 考核年度:医师定期考核机构信息登记表- 1 -附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭Р姓名Р性别Р出生年月Р 年月Р相Р片Р学历Р毕业学校Р工作单位Р参加工作时间Р 年月Р医师资格证书编码Р取得时间Р 年月Р医师执业证书编码Р取得时间Р 年月Р执业情况Р在职/返聘Р执业经历Р 年Р执业范围Р医Р师Р行Р为Р记Р良好Р行为Р记录Р受到的表彰、奖励Р录Р完成的政府指令性任务Р取得的科研技术成果Р不良Р行为Р记录Р违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况Р发生医疗事故情况Р医师申请Р简易程序Р考核理由Р Р 本人签名: 年月日Р执业机构评定意见: Р 同意□不同意□Р 执业机构盖章年月日Р考核机构复核意见: Р Р 同意□不同意□Р工Р作Р成Р绩Р评Р定Р完成工作数量Р Р 合格□不合格□Р完成工作质量Р 合格□不合格□Р完成政府指令性工作情况Р 合格□不合格□Р执业机构评定意见: Р Р 合格□不合格□Р Р 执业机构盖章年月日Р考Р核Р意Р见Р考核机构复核意见: Р 同意□不同意□Р职业Р道德Р评定Р执业机构评定意见: Р 合格□不合格□Р执业机构盖章年月日Р考核机构复核意见: Р Р 同意□不同意□Р个Р人Р述Р职Р 本人签名: 年月日Р执业机构评定意见: Р 同意□不同意□Р 执业机构盖章年月日Р考核机构复核意见: Р Р Р 同意□不同意□Р考核结果Р考核结论Р 合格□不合格□Р 考核机构盖章年月日