湖北省生物安全实验室备案登记表

量(间)Р1.8 实验室生物安全防护水平:一级□二级□Р1.9 实验室投入使用的时间: 年月日Р2. 提供资料状况:Р2.1 病原微生物检验项目表□Р2.2 实验室人员一览表□Р2.3 实验室生物安全及防护设备配置表□Р2.4 实验室生物安全管理体系文件目录□Р2.5 其他证明资料:法人证明复印件□Р 法定代表人授权批文□Р 机构的设置批文复印件□Р 其他: Р3. 实验室使用目的(可多选):检测□教学□临床诊断□Р 科学研究□生产□Р 其它□(请注明: )Р4. 声明:Р本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核,实验室符合备案所规定的所有要求,并对实验室负责人进行了相关授权,保证本表以及附件中所提供的信息真实､完整､准确,保证实验室负责人具备有效的实验室生物安全管理权限,如有失实或隐瞒,本单位将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果｡Р单位法定代表人签名: Р日期: 年月日Р附表1:Р病原微生物检测项目表Р序号Р病原微生物名称Р危害程度分类Р实验活动简要概述Р备注Р附表2:Р实验室人员一览表Р序号Р姓名Р性别Р学历Р所学专业Р技术职称Р工作年限Р培训情况Р附表3:Р实验室生物安全及防护设备配置表Р(包括个人防护用品)Р序号Р名称Р生产厂家Р型号规格Р检定情况Р购置日期Р设备状态Р数量Р附表4:Р实验室生物安全管理体系文件目录Р序号Р文件名称Р文件编码Р发布时间Р附表5:Р实验室备案审查表Р一､县(区)级卫生行政部门审查意见:Р (盖章)Р年月日Р二､市(州)､直管市､神农架林区卫生行政部门意见:Р (盖章)Р年月日Р附件2:Р湖北省生物安全实验室备案信息汇总表Р单位名称(公章): 地址: Р序号Р实验室名称Р实验室总人数Р实验室负责人Р联系电话Р实验室投入使用时间Р使用目的Р涉及病原微生物及样本名称Р相关实验活动概述Р生物安全级别РBSL-1РBSL-2