单位盖章和法人签名。 4 、有关栏目空格纸面不够的可另附页。 3 一、实验室概况实验室名称设立单位名称单位地址邮政编码单位电话传真实验室负责人性别出生年月职称学历专业毕业院校联系电话 E-mail 工作部门实验室工作经历培训经历4 二、实验室基本情况防护级别面积( M 2)工作人员数量联系人联系电话三、实验室管理情况 1.生物安全管理委员会有□无□负责人姓名年龄学历专业职务成员姓名年龄学历专业职务 2.管理体系文件有□无□ 3.上岗证制度有□无□ 4.拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估: 有□无□ 5.实验室突发事件应急预案: 有□无□注: 1.如成立了生物安全管理委员会(或领导小组),请附成立文件; 2.如有管理体系文件,在填写本表的同时,附上相关文件; 3.如已进行了相关活动的危害风险评估,请附评估报告; 4.需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。 5 四、实验室主要生物安全防护设备(生物安全柜、高压灭菌器等) 序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号五、实验室主要检测设备序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号 6 六、实验室主要实验活动序号实验室活动涉及的病原微生物危害程度分类活动类别工作性质注: 1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。 2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒 5类、细菌等 4类进行分类填写。 3.工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产(包括制备)等分类填写。 7 七、实验室资质认定能力表序号实验检测项目涉及的病原微生物检测项目/参数检测校准(方法)名称及编号(含年号) 限制范围及说明序号项目名称八、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册有□无□文件总数: 序号文件名 2、生物安全手册有□无□文件总数: 序号文件名 3、标准操作程序有□无□文件总数: 序号文件名
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