9.2第一次接种时间: 年月日Р1.9.3第二次接种时间: 年月日Р1.10管理方式:Р(1)家中医学观察(2)留验站等地点隔离观察(3)无隔离观察Р1.10.1开始隔离或医学观察的时间年月日Р1.11转归Р(1)接触隔离(2)转为疑似病例(3)转为确诊病例(4)无隔离观察(5)失访(6)其他Р1.11.1若解除隔离,解除时间年月日Р1.11.2若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗。(1)是(2)否Р1.11.3治疗医院名称Р1.11.4开始隔离治疗时间年月日Р可能的接触地点Р2.1家(1)是(2)否Р2.2工作单位(1)是(2)否Р2.3学校(1)是(2)否Р2.4集体宿舍(1)是(2)否Р2.5医院(1)是(2)否Р2.5.1医院名称Р2.6室内公共场所(1)是(2)否Р2.7飞机、火车、公交车或轮船(1)是(2)否Р2.7.1具体班次(航次)或公交车号Р3、医务人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查:Р3.1检查病人(1)是(2)否Р3.2护理病人(1)是(2)否Р3.3检验标本(1)是(2)否Р3.4辅助检查(1)是(2)否Р3.5接触病人或可疑染疫动物分泌物、排泄物等(1)是(2)否Р3.6病房保洁和污物处理(1)是(2)否Р3.7其他方式Р4、其他人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查:Р4.1与病人同住一室(1)是(2)否Р4.2与病人同住一区(1)是(2)否Р4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等(1)是(2)否Р4.4接触病人分泌物、排泄物等(1)是(2)否Р4.5探视病人(1)是(2)否Р4.6接触宠物(1)是(2)否Р4.7接触病死动物或其排泄物等(1)是(2)否Р4.7.1接触方式:Р(1)捕捉(2)玩耍(3)剥食(4)媒介叮咬(5)饲养(6)其他Р4.8其他方式Р5、最后接触时间: 年月日Р调查时间: 年月日Р调查单位: Р调查者姓名:
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