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接种北京市麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗知情同意书

上传者:读书之乐 |  格式:doc  |  页数:1 |  大小:36KB

文档介绍
6~12天内,个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹,一般不超过2天可自行缓解。可有轻度腮腺和唾液腺肿大,一般在1周内自行好转,必要时可对症治疗。Р【接种禁忌】已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者;患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;妊娠期妇女;免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者;患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。Р【注意事项】接种后留观30分钟;出现轻微反应,一般不需要特殊处理,必要时可赴医院诊治。Р为了保证安全有效地接种,请向医务人员提供您的下列信息:Р□发热Р□已知对疫苗任何成分,包括辅料以及抗生素过敏Р□患急性疾病、严重慢性疾病、或处于慢性疾病发作期Р□有免疫功能缺陷、免疫功能低下、使用免疫抑制剂或免疫球蛋白等药物Р□患未控制的癫痫或其他进行性神经系统疾病Р□处于妊娠期或哺乳期Р□家族和个人有惊厥史*Р□患慢性疾病*Р□过敏体质者*Р○是○否Р○是○否Р○是○否Р*号表示本疫苗接种慎用情况Р○是○否Р○是○否Р○是○否Р○是○否Р○是○否Р○是○否Р------------------------------ 本栏由医生填写--------------------------------Р根据您提供的信息和目前的健康状况,您此次麻风腮疫苗接种○可以接种○不可以接种Р填表医生: 接种日期:______年____月____日Р联系电话: 接种单位(盖章):Р Р------------------------- 本栏由受种者或监护人填写---------------------------Р本人对上述信息已了解,提供资料属实Р受种者签名: 或监护人签名:_____________ Р监护人与受种者的关系:○母亲○父亲○其他(请注明)_______________Р填表日期:______年____月____日

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