江西省预防接种单位资质认定申报表Р接种门诊(室)名称Р地址Р所属单位Р单位法人Р门诊(室)负责人Р门诊(室)联系电话Р医疗机构执业许可证编号Р服务区域界定范围Р服务区域覆盖人口数Р预防接种Р服务内容Р(是/否)Р第一类疫苗Р第二类疫苗Р首针乙肝疫苗及卡介苗Р批准设立时间Р工作人员数Р专职Р兼职Р申报单位意见Р年月日Р(盖章)Р县级卫生局意见Р年月日Р(盖章)Р附件2 江西省预防接种人员资格证申请表Р姓名Р性别Р出生年月Р职务Р职称Р专职/兼职Р身份证号Р专业学历Р何年何月毕业于何学校Р参加工Р作年月Р从事免疫接种工作年限Р工作Р单位Р具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书Р发证时间Р受过何种Р奖励及处分Р工作Р简历Р培训Р情况Р考试Р结果Р乡(镇、街道)卫生院或当地疾病控制机构意见:Р经办人: 负责人: 年月日(公章)Р县级卫生局意见:Р经办人: 负责人:Р 年月日(公章)
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