求,我院病历需要做到以下几点:Р 1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。Р 2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。患者出院后,出院病历原则上24小时归档,个别出院病历3个工作日内,死亡病历7个工作日内归档。Р 3、病案科对出院病历进行编码核对,尤其是慢病病历的资料内容进行完整性和正确性复核,然后由系统每日导出数据,进行上报。Р (三)死因报告流程Р 门急诊及住院死亡病人由医生按照要求在HIS医生工作站及时填写《死亡医学证明(推断)书》,在护士站登记后上报至病案科,住院病历随病历保存,由病案科收集病历的人员初步审核填写内容后收回病案室,病案科网络直报人员结合病历内容进行死因推断复核,登记后进行直报。Р 六、自查Р 1、重点慢性病自查Р 由于全院诊断均采用ICD-10字典库进行疾病诊断录入,系统已经对重点慢性病进行设置和限制,必填项没有填写也不能保存,病案科不再做漏报、漏项自查,但需定期检查填报质量,做好反馈工作,同时定期检查系统运行情况,保证对接系统的正常运行和日常维护。Р 2、死因报告自查Р 每月10号左右直报人员按照上报系统的统计和我院门诊日志以及病案报表进行漏报自查。Р 七、培训制度Р 根据新的要求和规范,每年一次相关知识和操作规范的培训。新进人员由本科室上级医生进行单独培训。Р 八、奖惩制度:Р 1、对认真学习并执行重点慢性病监测管理制度,正确诊治和及时填写慢性病诊断,全年成绩优良者除给精神表彰外,年底作为考核评比先进条件。Р 2、对重点慢性病登记报告不认真执行,慢病病历不按时归档,导致编码审核延迟、慢病迟报的,按照《病历管理制度》中《回收管理》》进行严格处罚,屡教不改者酌情扣除年底奖金。Р 3、对死亡病例不按时报告,并且《死亡医学证明(推断)书》未按规定附病历后面的,每份病历罚款20元,并及时补报。
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