疾病为高血压、2型糖尿病。Р⑸、具体疾病的随访要求:Р高血压病随访РⅠ、随访内容:Р①、规范化测量血压,掌握患者病情变化;Р②、定期进行高血压病人危险因素分层评估,根据评估结果制定和调整随访时限、治疗策略等;Р③、按“高血压患者随访表”的项目内容要求,开展流行病学调查,了解治疗方法及效果,给予正规的药物和非药物治疗;Р④、对患者进行强化健康教育和健康咨询。РⅡ、要求:Р每季至少进行一次随访,免费完成随访表、年检表的项目。在随访中根据高血压病人危险因素分层评估结果,对“高危和很高危”者应立即处理后转院,填写“周至县慢性病(高血压、糖尿病)危重患者随访记录Р”, 2周后进行再随访。Р糖尿病随访РⅠ、随访内容:Р①、了解患者血糖、尿糖和行为控制情况;Р②、指导患者合理用药;Р③、指导患者合理膳食、运动和科学地自我检测;Р④、了解患者有无并发症的发生;Р⑤、免费为患者检测血糖,督促患者定期进行相关的理化检查;Р⑥、督促患者改变不良生活习惯。РⅡ、要求:至少每季进行一次随访,完成随访表、年检表的项目。Р6、慢性非传染性疾病奖惩制度Р工作制度Р⑴、制定辖区慢性非传染性疾病年度工作计划。Р⑵、配置专职人员开展辖区慢性非传染性疾病防制工作;建立辖区慢性病防治网络。Р⑶、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握辖区人群慢性病的患病情况,建立信息档案库。Р⑷、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。Р⑸、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动。利用多种形式,在辖区开展广泛深入的慢性病健康教育宣传活动,举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料。Р⑹、开展辖区内已确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)患者指导。为慢性病患者建立健康档案,进行健康监测,随访指导等。Р⑺、建立相对稳定的医患关系和责任,保证对慢性病患者服务的连续性,生活方式干预,日常治疗的有效性。
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