公共场所经营单位卫生设施情况

定代表人Р业主Р负责人Р电话Р卫生负责人Р职工总人数Р直接为顾客服务人员数Р经营范围Р(1)宾馆( )[( )星级] 旅馆( ) 招待所( )Р 咖啡馆( ) 酒吧( ) 茶座( )Р(2)公共浴室( )理发店( ) 美容店( )Р(3)影剧院( ) 录像厅(室)( ) 歌舞厅( )Р 音乐厅( ) 游艺厅(室)( )Р(4)体育场(馆)( ) 游泳场(馆)( )Р(5)展览馆( ) 博物馆( )美术馆( ) 图书馆( )Р(6)商场(店)( ) 书店( )Р(7)候诊室( ) 候车(船、机)室( )公共交通工具( )Р(8)其它( )Р申请人Р本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。Р Р 签章:Р年月日Р公共场所经营单位卫生设施情况Р 房间组成Р场所名称Р间数Р面积(m2)Р备注Р辅助房间Р名称Р间数Р面积(m2)Р备注Р主营场所Р清洗消毒间Р盥洗室Р厕所Р兼营场所Р备品室Р更衣室Р休息室Р沐浴室Р等候室Р吸烟室Р机房Р其它Р 空调通风系统Р名称Р额定功率kvР额定新风量m3/hР额定每人新风量Рm3/h.人Р完全式中央空调系统( )Р不完全式中央空调系统( )Р局部式空调系统( )Р新风系统( )Р回风系统( )Р排风系统( )Р公共用具消毒设施Р蒸汽( ) 煮沸( ) 药物( ) 具体名称Р用途: Р消毒柜[远红外( )紫外线( )臭氧( )其它( )]Р用途: Р一次性用具( )Р种类:拖鞋( )茶杯( ) 剃刀( )袜套( )口红( )其它Р备注Р法定代表人、业主、负责人资格证明Р(粘贴处)Р北Р公共场所平面示意图Р图例1:Р有关文件及证明Р(粘贴处)Р审批表Р单位名称Р经营地址Р法定代表人Р业主Р负责人Р经济性质Р经营总面积Р(m2)Р经营范围:Р备注Р核发卫生许可证号Р领证人(签字)Р年月日