发育偏异的可能。Р 12Р 附表2 社区(乡镇)0-6岁儿童残疾初筛登记表Р 填表说明:1. 该表用于记录0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息,由承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院等)进行填写。2.“疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。Р 13Р 附表3 0-6岁儿童残疾初筛转介表Р 社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根Р 儿童姓名性别出生日期住址Р 家长姓名电话转介日期医生Р 0-6岁儿童残疾筛查转介表Р 填表说明:此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写,一式两份,一份存档,一份由家长持有,并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。Р 14Р 附表4 区(县)0-6岁儿童残疾复筛一览表Р 15Р 附表5 0-6岁儿童残疾复筛个案登记表Р ________________市_________________区(县) 编号______________Р 填表说明:该表由区(县)级妇幼保健机构承担0-6岁儿童残疾复筛的工作人员填写。一式两份,一份存档,一份由家长持有,携带该表至市级妇幼保健机构就诊,申请儿童残疾的诊断评估。Р 16Р 附表6 市(地)0-6岁儿童残疾转介评估一览表Р 填表说明:该表用于市(地)级妇幼保健机构,登记辖区内转介的0-6岁疑似残疾儿童评估及转介信息。Р 17Р 附表7 0-6岁儿童残疾评估二联转介单Р 0-6岁儿童残疾评估申请单Р 编号Р 儿童姓名性别出生日期年龄家长姓名宅电手机复筛结果,疑似:□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至进行评估。Р 申请机构Р 医生签字Р 申请日期Р 评估记录Р 评估方法:Р 评估结果:□正常□残疾:Р 评估机构医生签字_____ 评估日期评估机构0-6岁儿童残疾评估结果反馈单Р 编号Р 儿童姓名性别年龄评估方法: 评估结果:□正常□残疾:
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