基层医疗卫生机构基药采购集中支付申请单Р申请单位(盖章): 采购时间年月Р采购摘要Р供货单位全称Р入库时间Р入库金额(元)Р申请支付金额(元)Р收款人账号Р开户银行Р卫生院Р中标目录Р直采目录Р重点监控目录Р村卫生室Р中标目录Р直采目录Р重点监控目录Р合计金额Р采购验收人员签字:Р本月共验收入库药品批(次),金额元Р申请单位负责人签字:Р本月采购药品属实,特申请支付采购资金元Р主管单位审查意见: 签字: 年月日Р主管单位审批意见: 签字: 年月日Р附件:1、药款上划回执单份金额元;2、药品采购发票份金额元Р(1和2卫生局审核盖章后退回?)Р3、药品采购计划份金额元;4、药品入库清单1份。(3和4留卫生局存档)
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