市镇安县医院血液透析室发生血透感染事件,导致多人因血透感染丙肝炎。Р2、2017年1月19日下午,青岛市城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告,医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。经国家、省、市专家组现场调查,认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。Р我科脆弱环节:Р1、血液净化患者多有家属陪同就医,人员流动性大,极易造成医院感染;Р2、我科侵入性诊治手段多,如深静脉置管、肾穿刺活检、血液净化静脉穿刺等,增加感染的几率。Р预防与控制:Р1、增强医务人员无菌操作的意识;Р2、加强医院感染的管理,加强感染源的管理,加强医院感染的监测;Р3、加强临床抗菌药物、消毒灭菌的监督管理,加强医务人员手卫生,加强医院卫生学监测,加强医源性传播因素的监测与管理;Р4、加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理;Р5、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理; Р6、及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性,开展医院感染的宣传教育。Р7、进一步加强血液净化中心感染管理工作。Р五、供氧、供电、供水故障Р患者在医院就诊过程中因外部条件和医院内部管道、线路发生障碍后导致的供电、供氧、供水发生中断的现象。Р危害:Р供电故障可导致医院的大型设备发生故障,造成医院财产损失。供氧故障可导致重症患者、氧饱和度低患者发生休克,甚至死亡。Р典型事件:Р2011年8月,河南省新乡市一突发脑溢血患者在新乡市第四人民医院抢救治疗过程中,居然遭遇3次停电,这名患者最终也因抢救无效死亡。Р我科脆弱性环节:Р1、供氧、供电出现意外事件易给患者带来损伤。Р2、血液净化设备对供水高度依赖,用电量也较大。一旦停电,治疗中血液净化患者需由护士手工操作回血、下机,风险较高。Р预防与控制:Р1、加强排查,对医院的管道、线路定期进行检查;Р2、做好净水、氧气瓶、发电机等备用物资储备。
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