点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为 10 名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍, 但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天, 当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现, 10 名患者的眼睛都又红又肿——感染了! 12月 12 日下午,经过一番周折,这 10 名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院, 该医院经过检查后认定, 由于感染严重,其中 9 名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。我科脆弱环节: 病房管理欠规范, 陪侍现象严重, 人员流动性大, 极易造成医院感染。预防与控制: 1 、增强医务人员无菌操作的意识; 2、加强医院感染的管理, 加强感染源的管理, 加强医院感染的监测; 3、加强临床抗菌药物、消毒灭菌的监督管理, 加强医务人员手卫生, 加强医院卫生学监测,加强医源性传播因素的监测与管理; 6 4 、加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理; 5 、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理; 6 、及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性, 开展医院感染的宣传教育。五、供氧、供电、供水故障患者在医院就诊过程中因外部条件和医院内部管道、线路发生障碍后导致的供电、供氧、供水发生中断的现象。危害: 供电故障可导致医院的大型设备发生故障, 造成医院财产损失。供氧故障可导致重症患者、氧饱和度低患者发生休克,甚至死亡。典型事件: 2011 年8 月,河南省新乡市一突发脑溢血患者在新乡市第四人民医院抢救治疗过程中, 居然遭遇 3 次停电, 这名患者最终也因抢救无效死亡。我科脆弱性环节: 供氧、供电出现意外事件易给患者带来损伤。预防与控制: 1 、加强排查,对医院的管道、线路定期进行检查; 2 、做好氧气瓶、发电机等备用物资储备。
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