透室苏主任、感染病科严主任、血透室曾护长,他们正在血液透析室医生办公室对本起事件进一步调查分析,首先由血液透析室的苏主任介绍情况。Р苏主任:(查找感染源)首例感染病人是何xx,因肾衰竭透析5年,在4月份的血液感染检查中发感染金黄色葡萄球菌,透析区为34-39号机,随后发生4例病人均多在34-39号机进行血液透析,(危险因素调查)对感染源和感染途径做初步假设,医院感染暴发的特点呈外源性感染引起,首先我们考虑:医护人员手卫生、患者使用的透析机,透析液,环境物体表面清洁消毒不到位,是造成感染暴发的可能性大。Р血透室曾护长:低年资护士刚刚进入血透室不久,手卫生和消毒隔离意识不足,也可能是导致外源性感染的重要原因之一。Р院感科主任:我们已经对使用中的器械、设备,环境物表、医务人员手进行采样,等结果出来基本确定感染源和感染途径。Р血透室苏主任:最先感染的是何xx,一般在34-39号机血透,而其他4位患者也是多数在34-39号机血透。要暂停在此区域血透,护士及医生要加强手消毒。Р经过紧张激烈的讨论,专家们达成共识,基本考虑是一起医院感染暴发,感染科严主任电话上报李院长,李院长指示:上报市卫计局及市疾控中心。Р响应结束Р两天后,监测采样结果出来了,本次为金黄色葡萄球菌引起的医院感染暴发。Р/Р培养结果:1、36号透析机表面采样培养出金黄色葡萄球菌;2、护士的手采样培养出金黄色葡萄球菌;3、其它采样皆无养出金黄色葡萄球菌。本次为金黄色葡萄球菌引起的医院感染暴发,环境污染和手接触传播,消毒隔离意识不严是造成感染暴发的主要原因。Р血透室苏主任:“彻底消毒34-39号透析机的区域。”Р曾护长:“这周我们将进行手卫生的培训,并进行操作考试。”Р由于血液透析室及时上报,院领导高度重视,及时启动感染暴发应急预案,及时组织专家进行会诊,采取积极有效的防控措施,感染很快得到控制,无新发病例,未引起严重后果。
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