手术科室输血评估表

BC: ×109/L RBC: ×1012/LРPLT: ×109/L PT: sec APTT: sec 其它:Р输血疗效评价Р合理性评价Р1.输血指征:□符合□不符合Р2.成分血选择:□合理□不合理Р3.剂量:□准确□过量□不足Р安全性评价Р1.是否符合临床输血技术规范:□符合□不符合Р2.临床输血过程有无差错:□有□无Р3.临床输血过程有无不良反应:□有□无Р4.出现输血不良反应是否及时有效处理:□是□否Р5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷:□是□否Р有效性评价Р1.是否达到输血效果:□完全达到□部分达到□未达到Р2.输血后效果:□Hb提升□PLT提升□凝血功能改善Р□贫血改善□症状缓解□其它Р备注:在所有选项的□打√,未选项的□中不做任何符号。Р医师签名: Р 年月日Р临床输血评价表Р Р临床诊断Р输血不良反应Р□有□无Р输血不良反应类型Р□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹Р□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它Р输血不良反应处置记录Р输血后检验指标РHb: g/L HCT: WBC: ×109/L RBC: ×1012/LРPLT: ×109/L PT: sec APTT: sec 其它:Р输血疗效评价Р合理性评价Р1.输血指征:□符合□不符合Р2.成分血选择:□合理□不合理Р3.剂量:□准确□过量□不足Р安全性评价Р1.是否符合临床输血技术规范:□符合□不符合Р2.临床输血过程有无差错:□有□无Р3.临床输血过程有无不良反应:□有□无Р4.出现输血不良反应是否及时有效处理:□是□否Р5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷:□是□否Р有效性评价Р1.是否达到输血效果:□完全达到□部分达到□未达到Р2.输血后效果:□Hb提升□PLT提升□凝血功能改善Р□贫血改善□症状缓解□其它Р备注:在所有选项的□打√,未选项的□中不做任何符号。Р医师签名: 年月日