产品质量检验委托单委托方填写委托方名称联系人地址电话受检方名称联系人地址电话样品信息样品名称: 样品数量生产日期/ 批号: 商标型号规格等级验后样品□退□不退生产单位电话检验要求检验依据检验项目: 报告方式综合判定口实测数据口检验类别取报告方式自取口特快专递(自费) 口收件人: 邮寄地址及电话: 样品状况外观:正常□不正常□包装物:完整口不完整口描述( 必要时): 说明 1 、委托方应对所提供的所有相关信息、资料和样品的真实性负责,并承担相应责任。 2 、检测要求更改须在报告交付前以书面方式提出申请,填写更改原因、更改内容。 3 、无特殊说明,委托检验仅对来样负责。 4 、除非另有约定,费用未付清,本检验机构有权拒发检验报告。 5 、凭本委托单领取报告及样品,检验后样品一经取走,将不受理异议复检。 6 、报告发出 30 天不取回的样品, 视为同意放弃并由本院全权处理。上述内容确认无误后签字确认: 委托人: 日期: 年月日受理人: 日期: 年月日业务受理电话: 传真: 地址: 邮编:
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