要负责人。 4、地址: 放射诊疗工作场所所在地的详细地址, 应注明其所在镇、路(村) 及门牌号码;如无门牌号码,应注明其所在地易辩认的位置,如电视台东侧等。 5 、联系人:单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。 6 、电话:单位办公室电话。传真:单位办公室传真号。 7 、机构总人数:在职的工作人员总数。 8 、放射工作人员数:从事各项放射诊疗工作的人员总数。 9、射线装置“主要参数”:指X 射线机的管电流( mA) 和管电压( kV)、加速器线束能量等主要性能参数。 10、凡文字后有“□”者, 应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。医疗卫生机构名称(盖章) 负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数许可证号原许可项目发证日期申请许可校验项目 X 射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ CR、 DR 影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□其他 X 射线影像诊断□提交资料放射诊疗许可校验申请表□《医疗机构执业许可证》(复印件) □放射诊疗许可证的正、副本(原件) □放射诊疗设备、人员清单及变动情况说明□放射防护与质量控制管理与检测情况说明□按规定的检测周期对有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告复印件□放射诊疗工作人员进行法律、法规、规章和专业防护知识培训、健康体检和个人剂量监测的证明材料复印件。□放射事件发生与处理情况说明□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所审核机构意见经办人(签章) 审核机构(盖章) 年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年月日校验许可证日期及编号日期: 年月日编号: 证字( )第号放射诊疗工作人员一览表单位名称(盖章): 序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间培训考核结果本年度有无接受个人剂量监测
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