别: _____________ 年龄: ________ 联系方式: 住址: 个人口腔卫生习惯刷牙次数次/天每次刷牙时间 min 饭后是否漱口【】是【】否是否定期洁治是【】否【】◆口腔颌面检查 1、口腔颌面正常【】4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹(口角)【】 5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹(唇红缘)【】6、上下唇畸形【】 8、颌面部其他肿块【】9、其他的【】◆牙周情况 1、健康【】2、出血【】3、牙石【】 4、牙齿松动度Ⅰ【】Ⅱ【】Ⅲ【】5、其他的【】小结: ◆其他口腔情况 1、轻度牙颌畸形(轻度牙列拥挤或者间隙)【】 2、中度牙颌畸形(中度牙列拥挤或者间隙)【】 3、重度牙颌畸形(重度牙列拥挤或者间隙,反颌,开颌等) 【】 4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】 5、有急需处理的疼痛、感染等【】6、其他的【】牙齿情况: 1 、口腔卫生状况: 好?一般?差?其他__________ 2 、牙龈情况: 健康?充血?红肿?其他__________ 3、咬颌状况:牙列:正常?拥挤?间隙?其他__________ 牙合:正常?深覆盖?深覆合?反合?其他__________ 4、口腔粘膜情况: 正常?异常?备注: ___________ 5 、检查具体情况记录 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 萌出软垢牙结石龋坏残根贯残根贯龋坏牙结石软垢萌出 48474645444342413132333435363738 综合结论及保健建议:洗牙治疗拔牙修复种植牙美白窝沟封闭日常保健护理注: 记录符号萌出: 1= 完全萌出软垢: 0= 无牙结石: 0= 无牙面情况: 0= 完好残根冠: 0= 无 2= 部分萌出 1= 有 1= 有 1= 有龋 1= 残根 3= 未萌出 2= 色素沉着 2= 充填有龋 2= 残冠 4= 缺失 3= 充填无龋 3= 残根冠
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