2.如贵公司是某集团公司的成员,请注明其名称: 3.是否已取得管理体系认证证书,如有请注明证书名称和发证机构: 4.安全标准化牵头部门: 5.现场考核时您希望使用何种语言? □汉语□英语□其它 6.计划在什么时间考核? 7.企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人) 姓名职务姓名职务姓名职务 8.申请方主要化学品名称、用途、数量:(此处不够可另附页) 名称用途数量( Kg)属性 9.如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写如下内容 7 名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1.近一年发生死亡、重伤和职业病的情况: 2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务: 3.安全管理状况(安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩): 8 4.有无特殊危险区域或限制的情况: 三、其他信息 1.贵单位是否同意遵守考核评级要求,并能提供考核所必需的信息? □是□否 2 、在提交申请书时, 请同时提交如下文件: ?营业执照复印件,法人或委托法人资格证明?行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件?企业简介?生产/服务的主要过程的流程图或示意图?地理位置图及厂区平面示意图?主要生产设备和检测设备清单?安全标准化管理制度清单?自评报告?重大风险清单?重大危险源清单?安全生产方针、目标?适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分: 9 法定代表人签名: (申请单位盖章) 日期: 年月日四、审查意见表 1.县级安全生产监督管理部门审查意见:签字:(盖章)年月日 2.市级安全生产监督管理部门审查意见:签字:(盖章)年月日 10 3.考核机构考评意见:签字:(盖章)年月日 4.备注油库安全标准化考核评级审批表企业名称申请考评等级一级企业二级企业三级企业(单位盖章) 年月日企业所在地市安监局意见
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